Bronkitt astma. Status astmatiker. Førstehjelp, fylle ut et telefonkort

I dag lider over 150 millioner mennesker i verden av astma i bronkiene, og det er en tendens til å øke antallet ytterligere. Bronkialastma er en kronisk sykdom som er en betennelse i luftveiene av allergisk karakter..

Under astmaanfall er det viktig at beredskapsteamet reagerer raskt og kompetent for å normalisere pasientens tilstand. Korrekt utstedte telefonkort for bronkialastma lar deg vurdere så nøyaktig som mulig hvor betimelig og riktig assistanse ble gitt.

Hva er et ambulansekort og hva er det til

Et ambulansekortkort er et dokument fra en ekspertvurdering som vitner om riktig og rettidig fastsettelse av diagnosen, samt legevakt til pasienten av beredskapsarbeidere. Viser til primær medisinsk dokumentasjon.

Fylt ut i henhold til skjema 110 / år, godkjent etter pålegg fra departementet for sosial utvikling i Russland i 2009.

Informasjonen i den har tre formål:

  • medisinsk - data om pasientens tilstand;
  • lovlig - angir personen som er ansvarlig for implementering eller ikke-implementering av visse handlinger for nødhjelp;
  • økonomisk - sertifiserer kostnadene ved diagnostikk og behandling.

All denne informasjonen vises tydelig og er logisk knyttet til hverandre. Handlingene fra helsepersonell må være i full overensstemmelse med behandlingsprotokollen for en spesifikk diagnose. For eksempel med astma, først og fremst, treffes tiltak for raskt å stoppe et angrep av kvelning.

Alle poster i dokumentet er detaljerte, tydelige, lesbare, uten rettelser, med obligatoriske signaturer. Informasjonen på kortet er satt opp slik at diagnosen ikke bare kan fastsettes av helsearbeideren som ankom samtalen, men også av andre leger.

Bare et korrekt utfylt telefonkort med akuttomsorg av høy kvalitet gir en lege, så vel som en medisinsk institusjon, garantert økonomisk og juridisk beskyttelse. Når du iverksetter rettssaker, kan unøyaktigheter i ambulanseanropsdiagrammet påvirke beskyttelsen til helsearbeideren negativt..

Når skal du ringe ambulanse for astma

Hovedårsaken til å ringe nødhjelp er et akutt astmatisk angrep. Hvis det oppstår for første gang, bør du umiddelbart ringe ambulansen.

I tilfelle et astmaanfall brukes et medikament til å utvide bronkiene med rask handling, som pasienter med bronkialastma alltid bør ha med seg. Kvelning trenger øyeblikkelig hjelp.

En ambulanse kalles hvis:

  • bronkodilaterende aerosol hjelper ikke;
  • det er en sterk mangel på luft;
  • alvorlige angrep ble observert før;
  • angrepet utvikler seg raskt;
  • pasientens hud blir blå i området av nasolabial trekanten.

Alle observerte symptomer må registreres på ambulansekortkortet. Det viser også ytterligere manipulasjoner av medisinsk team..

Handlinger fra ambulanseleger når man ringer til en pasient med astma

Det er viktig å eliminere astmaanfallet med bronkodilaterende medisiner så snart som mulig. Så tydelig som mulig bør ambulanseteamet få svar på følgende spørsmål:

  • varigheten av et kvelningsangrep;
  • mulige årsaker til det: alvorlig stress, gråt, latter, en kraftig endring i været, lukt av maling, husholdningskjemikalier, parfymer, sigarettrøyk og andre faktorer;
  • vanskeligere å puste inn eller ut;
  • er det tungpustethet, hva er hostens natur?
  • hvilke medisiner pasienten vanligvis bruker (spesifiserer dose og administrasjonsmåte);
  • første eller andre anfall;
  • tidspunktet for det siste angrepet og hvordan det ble stoppet;
  • om bronkialastma ble diagnostisert.

Det er viktig å gjennomføre en undersøkelse, evaluere arbeidet til hovedsystemene og registrere dataene på telefonkortet:

  • visuell vurdering;
  • sjekk av NPV;
  • puls sjekk;
  • blodtrykksmåling;
  • lytte til lungene: egenskaper ved pust og tungpustethet.

Når en persons liv står på spill, er det nødvendig å ha pålitelig informasjon om sykdommen. Det er mulig å angi og merke alle nødvendige parametere i hvilken som helst form, men det er en risiko for å savne et viktig symptom eller avgjørende faktor i bronkialastma.

Korrekt utfylt dokumentasjon vil gi fullstendig informasjon for videre behandling. For dette brukes en integrert tilnærming, inkludert bruk av antiinflammatoriske legemidler, immunterapi og andre måter å kontrollere sykdomsforløpet på..

Når diagnosen skal bestemmes, bør forverringsstadiet indikeres for å starte øyeblikkelig behandling. Målet med akuttbehandling for et alvorlig angrep er å stoppe astmaanfallet. For å gjøre dette, utelukk pasientens kontakt med allergener og bruk inhalasjonsbehandling.

Bronkodilatatorer brukes hvis hjertefrekvensen ikke overstiger 130 per minutt.

Etter akuttprosedyrer utsettes pasienter for øyeblikkelig sykehusinnleggelse hvis

  • et angrep av bronkialastma forsvinner ikke;
  • komplikasjoner er observert;
  • det er ikke noe resultat etter bronkodilaterende behandling;
  • har brukt glukokortikoider i lang tid.

Høykvalitets og presserende behandling vil forhindre forverring av pasientens tilstand, redusere hyppigheten og varigheten av kostbar sykehusbehandling, unngå bivirkninger og forbedre livet til pasienten og hans nærmeste. Det viktigste for teamet er å følge rekkefølgen av handlinger under et astmaanfall, med tanke på tilstanden og grunnleggende behandlingen av pasienten. Dette er den eneste måten å effektivt takle forverring av astma i bronkiene..

Regler for å fylle ut et telefonkort til en pasient med astma i bronkiene

I sin form registreres nesten all informasjon som er i medisinsk historie: pasientens personlige data, klager, undersøkelsesresultater, den etablerte diagnosen og metoder for akuttbehandling. Antallet ambulanseteam som gikk, tidspunktet for mottak av samtalen og ankomst til adressen er absolutt registrert.

Å karakterisere anamnese, spesifiser tegn og rekkefølgen på symptomene. Viser medisiner som pasienten brukte før han søkte akuttmottak. Tilfeller av allergi mot medisiner og noe mat må angis.

Pasientens tilstand vurderes objektivt og legges inn i telefonkortet, kroppstemperatur, blodtrykk måles, lytter og hjerte blir lyttet til, pasientens bevissthet, hudtilstand vurderes.

Basert på resultatene av anamnese, blir diagnosen bestemt. Korrektheten er en veldig viktig faktor, pasientens helse og til og med livet avhenger av det. Ved etablering av en diagnose tas hoved- og samtidig plager i betraktning. Etter å ha fylt ut de obligatoriske feltene, beskriv handlingene som er gjort av spesialister på stedet.

Beredskapsteamet venter definitivt på resultatet av tiltakene. All informasjon vises i de siste punktene på telefonkortet. Den obligatoriske kolonnen "Samtykke til medisinsk inngrep" fylles ut av pasienten selv eller hans pårørende.

Hvis en pasient med astma er innlagt på sykehus, blir navnet på klinikken der han ble tatt, absolutt oppgitt, og vakthavende lege setter et merke på innleggelsen..

Obligatoriske punkter på kortet:

  • Klager. Alle symptomene på pasienten under et angrep passer inn: kvelning, hoste, pustemønster.
  • Anamnese. Årsaken, de første tegnene og angrepets varighet er angitt. Tidligere tatt bronkodilatatorer, forekomst av samtidige sykdommer er oppført.
  • Objektive data. De indikerer alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, kroppsposisjon, antall NPV og hjertefrekvens.
  • Tiltak. En liste over medisiner er indikert, effekten oppnådd fra terapi, den videre tilstanden til pasienten etter den.
  • Sykehusinnleggelse. Når du transporterer en pasient med astmatisk status til sykehuset, er kjøretøyet indikert. Telefonkortet må angi ankomsttid til klinikken og navnet på legen som tok imot pasienten. Hvis pasienten nekter hjelp fra leger eller sykehusinnleggelse, bør avslaget gis riktig.

Til slutt

Når du fyller ut et ambulansekortkort, må diagnosen være fullstendig, riktig, rimelig, logisk strukturert, handlingene til teamet må være rettidig og effektiv, dokumentasjonen må være korrekt utarbeidet. Etter å ha lest den, må legen forstå pasientens tilstand tydelig..

Overholdelse av reglene for utfylling av telefonkortet utarbeider ambulanselegen et medisinsk og juridisk dokument som oppfyller alle kravene til moderne medisin. Slik dokumentasjon gir ikke bare maksimal informasjon om pasientens tilstand, men gjenspeiler også profesjonaliteten til legen som kom til samtalen..

Bronkialastma: nødnummer

Artikkelen diskuterer i detalj kravene for å opprettholde et ambulansekortkort, som må utarbeides av medisinske arbeidstakere (leger, ambulansepersonell) som jobber på ambulansestasjoner. Funksjonene ved å opprettholde medisinske poster er illustrert med spesifikke eksempler og anbefalinger..

Primær medisinsk dokumentasjon, inkludert et ambulansekortkort (heretter - EMS), er hoveddokumentet for en ekspertvurdering av tilstedeværelse eller fravær av mangler i medisinsk behandling.

Fra 1. januar 2013 gjennomføres den økonomiske støtten til SMB på bekostning av obligatoriske medisinske forsikringsfond. I samsvar med rekkefølgen fra FFOMS datert 01.12.2010 nr. 230 "Ved godkjenning av prosedyren for organisering og overvåking av volumer, vilkår, kvalitet og betingelser for å tilby medisinsk behandling for obligatorisk medisinsk forsikring", utfører sykeforsikringsorganisasjoner månedlig en undersøkelse av kvaliteten på medisinsk behandling. I følge pålegget er et av grunnene til å nekte å betale for medisinsk behandling (redusering av betaling for medisinsk behandling) mangler i medisinsk behandling / brudd i tilbudet av medisinsk behandling, samt mangler i utarbeidelsen av primærmedisinsk dokumentasjon..

Det bør også huskes at i tilfelle en rettslig prosedyre kan feil vedlikehold av medisinske journaler hindre en objektiv vurdering av kvaliteten på medisinsk behandling og dermed beskytte en medisinsk arbeiders ære og verdighet..

Det følger av dette at bare et høykvalitetsdesign av et ambulansekortkort, underlagt riktig kvalitet på medisinsk behandling, kan garantere en lege (og en medisinsk institusjon) juridisk og økonomisk sikkerhet..

  1. Grunnleggende prinsipper for telefonkortdesign
  2. Registrering av hoveddelene av et ambulansekortkort
  3. Pasientinformasjon
  4. Klager
  5. Medisinsk historie og livshistorie
  6. Diagnose

Grunnleggende prinsipper for telefonkortdesign

Beredskapskort - et dokument (fra Lat.documentum - proof) som bekrefter rettidigheten og korrektheten av diagnosen, behandlingen og pasientadministrasjonstaktikken i legevakten.

NSR-telefonkortet har tre formål:

  • medisinsk (inneholder medisinsk informasjon om pasienten);
  • lovlig (lar deg bestemme personen som er ansvarlig for utførte eller ikke utførte handlinger under behandlingen);
  • økonomisk (bekrefter de økonomiske kostnadene ved medisinske og diagnostiske tiltak).

Derfor må alle registreringer av telefonkortet (klager, anamnese, objektive data osv.) Være logisk koblet, bekrefte diagnosen, svare til taktikken og medisinsk behandling. Postene skal være tydelige, lett lesbare, uten rettelser, med passende signaturer og dekoding. Å fylle ut telefonkortet utilsiktet skaper et inntrykk av legens urettferdige holdning til sine plikter. Henvisninger til ulike arbeidsvansker er ofte ikke overbevisende..

Når du utsteder et telefonkort, er det nødvendig å følge prinsippene om fullstendighet, nøyaktighet og entydighet

Fullstendigheten av beskrivelsen forutsetter en indikasjon på alle faktorer som i betydelig grad påvirker legens skjønn; diagnose; utført manipulasjoner og aktiviteter; taktikk og prognose. Det er nødvendig å registrere bare det viktigste på kortet, slik at enhver annen lege kan, på grunnlag av det som er skrevet, stille den samme diagnosen som legen som undersøkte og behandlet pasienten. Mer detaljert, bør du beskrive klager, historie og objektive data knyttet til sykdommen som var årsaken til å ringe ambulanseteamet.

Du bør ikke indikere for mye, for eksempel, ”avføring i morges, en gang, dekorert, brun, uten patologiske urenheter; fri vannlating, smertefri, lysegul urin ", hvis årsaken til å ringe EMS er en lemskade. Begrepet "klar bevissthet" bør heller ikke dechifiseres i detalj hvis det er mottatt uttømmende klager og anamnese fra pasienten.

Det er imidlertid nødvendig å indikere hva som er viktig for differensialdiagnose, selv om spesifikke symptomer ikke ble identifisert på tidspunktet for undersøkelsen av pasienten. For eksempel ble en pasient diagnostisert med ARVI, mens telefonkortet inneholder en oppføring: "det er ingen stivhet i occipitale muskler", noe som indikerer at legen mistenkte hjernehinnebetennelse hos pasienten og utførte en differensialdiagnose.

For å være fullstendig i beskrivelsen, er det nødvendig å bruke korte og enkle setninger, unngå unødvendige ord og uttrykk.

Hvis en lege ikke fyller ut et telefonkort i detalj hver dag og begrenser seg til en minimal beskrivelse (mange anser dette feilaktig for å være en indikator på profesjonalitet), begynner han snart å glemme mange symptomer, termer og beskrivende setninger. Deretter begrenser legen seg bare til en overfladisk undersøkelse, slutter å se symptomatologien og korrekt vurdere den, i vanskelige tilfeller tolker han feil det kliniske bildet og gjør til slutt grove diagnostiske, taktiske og terapeutiske feil..

Nøyaktigheten og entydigheten til postene innebærer fravær av vanlige fraser, bruk av bare medisinske termer og indikasjon av bare de symptomene som er identifisert hos pasienten. For eksempel er det på kortet til en pasient med en hypertensiv krise indikert: "det er ingen fokale nevrologiske symptomer." Imidlertid, hvis en pasient utvikler hjerneslag de neste timene etter å ha ringt EMS, noe som manifesteres av høyresidig hemiparese, kan uttrykket "fokale nevrologiske symptomer ikke er tilstede" lett bestrides, siden det ikke er kjent med sikkerhet hva legen sjekket nøyaktig. Tvert imot, hvis telefonkortet sier: “bevisstheten er klar, ansiktsmusklene er symmetriske, tungen er i midtlinjen, styrken til ekstremitetene i ekstremitetene er D = S, det er ingen reduksjon i taktil og smertesensitivitet”, så indikerer dette tydelig fraværet av høyresidig hemiparese på undersøkelsestidspunktet av EMS-legen.

Registrering av hoveddelene av et ambulansekortkort

Strukturen til legevaktkortet tilsvarer omtrent strukturen til sykehistorien og inkluderer følgende seksjoner: personlig informasjon om pasienten, klager, medisinsk historie, livshistorie, fysiske undersøkelsesdata, diagnose, hjelp gitt.

Pasientinformasjon

Vanligvis er personopplysninger angitt i samsvar med dokumentene presentert av pasienten og (eller) fra hans ord. Hvis verbal kontakt med pasienten er umulig, og det ikke er noen dokumenter, kan personlige data legges inn fra ord fra slektninger, bekjente og andre kilder. I dette tilfellet må telefonkortet angi kilden til denne informasjonen.

Pasientens passdata må angis leselig (optimalt - med store bokstaver), slik at det i fremtiden ikke vil bli nektet å betale for en ambulanseanrop fra medisinske forsikringsorganisasjoner

Klager

Det er viktig å etablere og fremheve hoved- og sekundærklagene, samt tilstedeværelsen av en kombinasjon av klager som er karakteristiske for sykdommen. Utfylling av denne delen må begynne med en liste over de viktigste klagene som tjente som årsak til å ringe EMS, siden de er utgangspunktet for å etablere riktig diagnose, og angi deretter klagene da de er av diagnostisk betydning..

Det er viktig ikke bare å liste opp pasientens klager, men også å gi en detaljert beskrivelse. For eksempel har smerte (en av de vanligste klagene når man ringer til EMS) ni egenskaper: styrke; karakter; lokalisering; utbredelse; bestråling; varighet; tilstedeværelse eller fravær av provoserende faktorer (torso vri, hoste, fysisk aktivitet, etc.); tilstedeværelsen av faktorer som lindrer smerte (en viss stilling i kroppen med dorsalgi, tar nitro medisiner for angina pectoris, antacida for magepatologi, etc.); tidspunkt for utseende.

Når du karakteriserer klager, er det nødvendig å gjenspeile følgende informasjon: under hvilke omstendigheter de dukket opp; for første gang eller ikke reiste de seg; hvis ikke for første gang, hva er da forskjellen fra tidligere saker.

Det skal ikke vurderes at en detaljert samling av klager og deres egenskaper er for tidkrevende arbeid for EMS-legen. Når du får erfaring og selvtillit, vil innhenting av klager bli en rask og rutinemessig handling som i stor grad vil lette og fremskynde den kliniske oppfølgingen og diagnosen..

MERK

Det er veldig viktig for en EMC-lege, spesielt en nybegynner, å kunne kontrollere samtalen med pasienten når han samler inn klager og anamnese. Du bør ikke lytte til ikke-spesifikke klager eller langsiktig, men uinformativ historie i lang tid. Det er ofte vanskelig å samle inn klager og anamnese fra eldre eller svekkede pasienter, med depresjon av bevissthet, hørselstap, alvorlige taleforstyrrelser. Derfor, for å få tilstrekkelig og entydig informasjon, er det nødvendig å kunne formulere korte og spesifikke spørsmål som er forståelige for pasienten og la ham gi korte svar..

Medisinsk historie og livshistorie

Det er to hovedtyper av anamnese: anamnese av sykdommen (anamnese morbi) og anamnese i pasientens liv (anamnesis vitae).

Det er umulig å erstatte beskrivelsen av anamnese med en diagnose, da dette uunngåelig vil føre til diagnostiske feil.

Medisinsk historie bør gjenspeile hovedsekvensen av utbruddet og utviklingen av symptomer som forårsaket nødanropet. Du kan ikke erstatte beskrivelsen av anamnese (for eksempel "ifølge slektninger: For 20 minutter siden hadde pasienten et angrep av generaliserte tonisk-kloniske anfall med tap av bevissthet, åndedrettsstans og tunge bite i 3-4 minutter, på tidspunktet for angrepet pasienten lå på sengen") diagnose ("Fra pårørendes ord: pasienten hadde et epileptisk anfall"), da dette uunngåelig vil føre til diagnostiske feil. I denne delen må du spesifisere annen nødvendig informasjon: antall vanlige og maksimale blodtrykk (for eksempel for pasienter med akutt cerebrovaskulær ulykke, hjerteinfarkt, hypertensjon), mengden poliklinisk behandling for å få en ide om tilstrekkelig og effektivitet (for eksempel for pasienter bronkialastma - tar systemiske og (eller) inhalerte glukokortikosteroider). Det er også nødvendig å indikere medisinene pasienten tok før ankomst av EMS, dosene og tidspunktet for administrering..

MERK

En vanlig feil er når det legges inn på telefonkortet at pasienten har "konsekvensene av en akutt cerebrovaskulær ulykke." Akutte sykdommer i hjerne sirkulasjon er klassifisert i forbigående lidelser og hjerneslag, det er ingen konsekvenser av henholdsvis forbigående lidelser, det kan bare være konsekvenser av hjerneslag.

I tilfelle en smittsom sykdom er det nødvendig å beskrive den epidemiologiske historien i løpet av inkubasjonsperioden for den påståtte sykdommen i detalj..

Livshistorien skal gjenspeile patologien som er direkte relatert til denne sykdommen, til en viss grad forklare pasientens generelle tilstand eller påvirke tilbudet av akuttomsorg og taktikken til pasientbehandling..

Det er ekstremt viktig å finne ut om pasienten har et medikament eller matintoleranse eller allergisk reaksjon, angi typen (akutt urtikaria, bronkospasme, anafylaktisk sjokk, etc.) og hvilke produkter eller medisiner som provoserte det. I tilfeller av en vellykket allergisk anamnese er det tillatt å begrense seg til følgende rekord: "det var ingen allergiske reaksjoner, mat- og medikamentintoleranse tidligere".

Resten av informasjonen kan beskrives mindre detaljert..

Det er viktig å oppgi kilden til mottatt informasjon:

  • ifølge pasienten,
  • fra ordene til utenforstående,
  • fra poliklinisk kort,
  • sykehusutskrivning.

Dette bestemmer påliteligheten av informasjonen. Hvis det er umulig å finne ut anamnestisk informasjon (for eksempel en pasient uten dokumenter er i koma på gaten) eller de er motstridende (informasjonen ble hentet fra naboens ord), er det nødvendig å indikere at "det var ikke mulig å finne ut en pålitelig anamnese", og liste opp mottatt informasjon.

Hvis pasienten nekter forekomsten av sykdommer og alltid har ansett seg sunn, kan du indikere: "til nå betraktet han seg som sunn (oh)".

Objektiv tilstand (Status praesents). Beskrivelse begynner med egenskapene til pasientens tilstand: tilfredsstillende, moderat, alvorlig, agonal.

Pasientens generelle tilstand på EMS-stadiet blir oftest vurdert i henhold til fem hovedkriterier: bevissthetsnivå, respirasjonsfrekvens, blodtrykksnivå, hjertefrekvens, kroppstemperatur. I tillegg er det nødvendig å ta hensyn til alvorlighetsgraden av symptomene som forårsaket nødanropet (for eksempel intens smerte i nyrekolikk, gjentatt oppkast og (eller) diaré i tarminfeksjonen for å vurdere tilstanden, for eksempel å vurdere pasientens tilstand som moderat), og data fra instrumentelle studier ( pasientens EKG viste tegn på hjerteinfarkt, som er klinisk manifestert av moderat smertesyndrom, hemodynamikk er stabil, men det faktum at det forekommer hjerteinfarkt og derfor en høy risiko for død er grunnlaget for å vurdere pasientens tilstand som moderat).

Angi deretter bevissthetsnivået:

  • klar,
  • slående,
  • sopor,
  • koma.

Hvis nødvendig, angi pasientens stilling (aktiv, passiv, tvunget) og pasientens generelle utseende (konstitusjon, vurdering av fysisk tilstand).

Sørg for å beskrive tilstanden til huden og synlige slimhinner:

  • fargelegging;
  • cyanose;
  • tørrhet eller fuktighet;
  • tilstedeværelsen av utslett,
  • blødninger,
  • ødem, etc..,
  • tilstedeværelsen av hodelus (hvis det oppdages).

Beskrivelsen av resultatene av en objektiv undersøkelse av pasienten begynner med sentralnervesystemet (intelligens, taleens natur, tilstedeværelse av parese og lammelse i ansiktet, lemmer, tunge avvik, om nødvendig - tilstanden til hørsel og syn).

Patologiske endringer som er direkte relatert til hoveddiagnosen er beskrevet i detalj

Beskriv deretter kort (hvis ingen patologi oppdages) resultatet av en objektiv undersøkelse for alle organer og systemer som er tilgjengelige for inspeksjon. Patologiske endringer som er direkte relatert til hoveddiagnosen er beskrevet i detalj!

Obligatorisk når man beskriver resultatene av en objektiv undersøkelse er resultatene av auskultasjon av lungene og hjertet, palpasjon av magen. Når du fyller ut denne delen, er det vanligvis ingen problemer, men du bør unngå vanlige fraser som kan tolkes som feil:

  • "Døve hjertelyder" - døvhet av hjertelyder bør rettferdiggjøres ved å indikere den tilsvarende patologien på kortet (hjerteinfarkt, fullstendig grenblokk i venstre bunt, lungeemfysem, perikarditt, fedme, alderdom osv.);
  • "Det er vesikulær pusting i lungene, det er ingen sidelysstøy" - hos pasienter som på grunn av sykdommens natur eller alvorlighetsgraden av tilstanden ikke kan vendes på siden eller legges i sengen for auskultasjon (for eksempel hvis det er mistanke om en ryggskade), vil oppføringen være riktig: lungene i de tilgjengelige delene av vesikulær pusting, sidelys fra luftveiene høres ikke ”;
  • "Magen er myk, tilgjengelig for dyp palpasjon i alle deler, smertefri" - hos en pasient som er i en komatøs tilstand, eller en pasient med hjerneslag med alvorlig motorisk og sensorisk afasi.

Du kan ikke erstatte beskrivelsen av de identifiserte endringene med en diagnose

Lokal status (Status localis). Beskriv lokale patologiske forandringer (sår, blødninger, arr, utslettelementer, etc.), indikerer størrelsen, nøyaktig lokalisering i forhold til den anatomiske regionen i kroppen, identifikasjonspunkter eller linjer. Det er umulig å erstatte beskrivelsen av de avslørte endringene (for eksempel “et blødende lineært sår med glatte kanter 5 cm lange, med blødning i det omkringliggende bløtvevet, sårbunnen er subkutant fett”) med en diagnose (i dette tilfellet et “kuttesår”). Det er en feil å indikere for kuttede, stikk-kuttede, hakkede sår i to størrelser (lengde og bredde), disse sårene har bare en størrelse - lengden, som bestemmes pålitelig bare etter at kantene er matchet. Det som ofte antas å være bredde er faktisk et gapende sår som avhenger av skadens plassering..

I tillegg, hos pasienter med nedsatt bevissthet, hvis det er umulig å fastslå identiteten deres, er det nødvendig å beskrive utseende, klær, spesielle tegn, liste oppdagede verdisaker, og deretter overføre disse tingene til politibetjenter eller ansatte ved innleggelsesavdelingen på sykehuset mot signatur i nødnummeret.

Diagnose

Formuleringen av diagnosen har alltid vært ansett som en av de viktige indikatorene for legens kunnskap om den nåværende tilstanden til medisinsk vitenskap og praksis, nivået på hans teoretiske opplæring, evnen til å tenke logisk.

Husk at klager, anamnese og fysiske undersøkelsesdata skal være en bekreftelse på diagnosen.

I de siste tiårene har følgende krav til diagnosen blitt dannet: korrekthet, aktualitet, faktagyldighet, fullstendighet og konsistens i konstruksjonen. Etter å ha lest diagnosen, bør essensen av den patologiske tilstanden være helt klar. Diagnosen er alltid formulert i henhold til klassifiseringen som er vedtatt for den gitte patologien..

Når man formulerer en diagnose i et legevakt, blir følgende spørsmål ofte diskutert: hvilken nosologi som skal settes i utgangspunktet (for eksempel hos et offer i en trafikkulykke - en hjernekontusjon eller et brudd i bekkenbenet), hvilken komplikasjon er den viktigste (for eksempel hos en pasient med hjerteinfarkt - kardiogent sjokk) eller paroksysme av atrieflimmer), enten det skal indikere bakgrunn og samtidig sykdommer.

For å svare på disse spørsmålene er det nødvendig å huske at følgende seksjoner er generelt akseptert når man formulerer en diagnose: den underliggende sykdommen, dens komplikasjon, konkurrerende sykdom, bakgrunnssykdom, samtidig sykdom.

En underliggende sykdom (eller skade) er en sykdom (eller skade) som:

  • forårsaket anrop fra ambulansegruppen;
  • er den mest alvorlige når det gjelder å bevare liv og arbeidskapasitet, for behandling av hvilke hastetiltak er rettet;
  • var dødsårsaken.

I nærvær av mer enn en slik sykdom (eller skade), velg den som anses som mer alvorlig eller sosialt signifikant, samt som sto for den største delen av de diagnostiske og terapeutiske tiltakene, eller som var av ledende betydning i tilfelle et dødelig utfall.

Komplikasjon av den underliggende sykdommen (eller skaden) er en patologisk prosess som er valgfri i tilfelle en sykdom eller skade, men som oppstår i forbindelse med dem.

Hvis det er flere komplikasjoner, er de oppført fra mer alvorlige til mindre alvorlige

En konkurrerende sykdom er en sykdom som en pasient lider av samtidig, og som utvilsomt kan tjene som en grunn til å ringe en legevakt.

For eksempel, hvis en pasient har en sykdom som diabetes mellitus, hyperglykemi, ketoacidose i kombinasjon med hjerteinfarkt uten Q-bølge, er det ganske vanskelig å bestemme hvilken av sykdommene som er den viktigste og som konkurrerer, noe som uunngåelig fører til vanskeligheter med å innlegge pasienter i små byer. Russland, hvor det ofte ikke er noe eneste tverrfaglig sykehus med en kraftig mottaks- og diagnostisk avdeling.

Bakgrunnssykdom er en sykdom som ikke er årsakssammenheng med den viktigste, men forverrer forløpet, for eksempel hjerteinfarkt og ulcerøs gastroduodenal blødning.

En samtidig sykdom er en patologi som ikke er direkte relatert til og ikke påvirker løpet av den underliggende sykdommen.

Dermed må EMS-legen formulere diagnosen i telefonkortet, og indikere de sykdommene som bestemmer omfanget av akuttomsorg: den underliggende sykdommen og dens komplikasjoner, deretter den konkurrerende patologien og bakgrunnspatologien. I motsetning til sykehistorien er det ikke nødvendig å oppgi samtidige sykdommer i diagnosekortet på legevakten, det er nok å indikere dem i sykehistorien..

Ved formulering av diagnosen er det ofte nødvendig å indikere siden av lesjonen, for dette formålet brukes ordene "høyre side" og "venstre side": høyre side nyrekolikk (formuleringen av diagnosen "nyrekolikk til høyre" er analfabeter), venstresidig interkostal nevralgi, etc..

I tilfelle brudd, bør du først indikere hva som er ødelagt, og deretter hvor det er brutt, for eksempel "brudd på venstre lårben i den midterste tredjedelen." Analfabeter er diagnosen "brudd på den midterste tredjedelen av venstre lårben".

Ambulanse. I samsvar med art. 20 i den føderale loven av 21.11.2011 nr. 323-FZ "Om det grunnleggende om helsevern for borgere i Den russiske føderasjonen", kan medisinske inngrep utføres til en pasient bare med hans informerte frivillige samtykke. Det er pasientens fødselsrett. I tilfelle pasient nektes fra medisinsk inngrep og (eller) sykehusinnleggelse, er det nødvendig å lovlig utstede avslaget.

Medisinske inngrep uten samtykke fra pasienten eller dennes juridiske representant på EMC-stadiet er tillatt i følgende tilfeller:

  • hvis medisinsk inngrep er nødvendig av presserende grunner for å eliminere trusselen mot borgerens liv, og hvis hans tilstand ikke tillater å uttrykke sin vilje, eller det ikke er noen juridiske representanter (i dette tilfellet, må årsaken til å yte nødhjelp uten samtykke fra pasienten eller hans juridiske representant angis i nødnummeret)
  • pasienten har en sykdom som utgjør en fare for andre;
  • pasienten har en alvorlig psykisk lidelse;
  • sosialt farlig handling av en syk person.

Alle akuttmedisinske tiltak er delt inn i etiotropisk, patogenetisk og symptomatisk. På det prehospitale stadiet, i det overveldende flertallet av tilfellene, er det mulig å utføre bare patogenetiske og (eller) symptomatiske tiltak, mens patogenetiske tiltak, som de viktigste, bør utføres tidligere enn symptomatiske. Derfor må en ambulanse i telefonkortet beskrives i den rekkefølgen den ble utført i. For eksempel mottok en pasient med hjerteinfarkt følgende medisiner: nitroglyserin, morfin, acetylsalisylsyre, metoprolol, heparin og oksygen ble inhalert. Men hvis en annen sekvens er angitt på telefonkortet (for eksempel: innånding av oksygen, heparin, nitroglyserin, metoprolol, acetylsalisylsyre, morfin), vil dette være en feil, siden nitroglyserin, morfin, metoprolol inntar en ledende plass i lindring av smertesyndrom i hjerteinfarkt og bruke dem sist betyr å forlenge smertesyndromet.

Hvis medisinene spesifisert i EMS-standarden av en eller annen grunn ikke ble brukt (for eksempel ble morfin ikke brukt til hjerteinfarkt), bør telefonkortet inneholde en begrunnelse (for eksempel har pasienten en historie med bronkialastma). I alle fall bør avvik fra behandling fra allment aksepterte standarder eller regimer være helt klar og berettiget..

Hos pasienter med alvorlig patologi som krever intensiv terapi og gjenopplivingstiltak, er det ikke bare nødvendig å liste opp tiltak som er tatt, doser medikamenter, administrasjonsveier, men også angi nøyaktig tidspunkt. Bare dette gjør det mulig å vurdere beredskapen og tilstrekkelig beredskap. Ellers kan beredskapens korrekthet lett utfordres, noe som vil få uforutsigbare konsekvenser (for eksempel kan det tolkes som en medisinsk feil).

Angi deretter effekten av behandlingen. Du bør ikke bruke den uinformative posten "pasientens velvære har blitt bedre". Det bør bemerkes hva forbedringen besto av, for eksempel hos en pasient med brudd på rørbenet - "smertesyndromet ble arrestert".

Ofte gir EMS-legen anbefalinger til pasienten, mens det er viktig å ikke være begrenset i telefonkortet med uttrykket "det gis anbefalinger", men å tyde dem.

Sykehusinnleggelse. Sykehusinnleggelse av en pasient er den viktigste fasen i ambulanseteamets arbeid. I telefonkortet er det nødvendig å indikere transportmetoden, og i tilfelle manglende overholdelse av de etablerte reglene (for eksempel hvis en pasient med hjerteinfarkt nekter transport på båre), deres årsaker. Når du transporterer en alvorlig syk pasient til et sykehus, er det nødvendig å varsle innleggelsesavdelingen med indikasjon på diagnosen, som du skal gjøre oppføring i telefonkortet (for eksempel "på 18 timer 20 minutter via telefon ble innleggelsesavdelingen informert om sykehusinnleggelsen til en pasient med polytrauma"). I telefonkortet er det nødvendig å indikere tidspunktet for levering av pasienten til sykehuset, samt det fulle navnet og spesialiteten til legen som han ble overført til (i alle tilfeller, for å unngå mulige konfliktsituasjoner, må dette gjøres under signatur).

Registrering av avslag på medisinsk inngrep og (eller) sykehusinnleggelse. I tilfelle pasient nektes fra medisinsk inngrep og (eller) sykehusinnleggelse, må avslaget utstedes riktig. Det er to krav for å inngi frafall av medisinsk inngrep:

  • i detalj og i en tilgjengelig form, må pasienten forklares alle konsekvensene av avslag, inkludert sannsynligheten for et ugunstig (dødelig) resultat;
  • et avslag som indikerer de mulige konsekvensene er signert av pasienten (eller hans juridiske representant) og legen.

Avslaget kan formuleres som følger: "Jeg nekter den foreslåtte sykehusinnleggelsen (eller medisinsk inngripen), de mulige konsekvensene av mitt avslag, inkludert sannsynligheten for et ugunstig (dødelig) utfall, blir forklart meg i detalj og i en tilgjengelig form," etterfulgt av pasientens eller hans juridiske underskrifter. en representant og en medisinsk arbeider som ble nektet. Det er optimalt hvis pasienten skriver en slik avvisning med egen hånd.

MERK

I samsvar med bestillingen fra Helsedepartementet i Russland datert 02.12.2009 nr. 942 "On Approval of the Statistical Instrumentation of the Station (Department), Emergency Hospital", har legevaktkortet godkjent former for registrering av pasientens avslag fra medisinsk inngrep og sykehusinnleggelse.

I tilfelle pasient nektes fra sykehusinnleggelse, er det nødvendig å overføre et anrop til poliklinikken (for et aktivt besøk av en distriktslege) eller ringe en aktiv samtale til denne pasienten for ambulanseteamet (det anbefales at akuttbesøket utføres av legevakten som var i første samtale).

Strengt følge reglene for å utarbeide et telefonkort, kan en legevakt være sikker på at han utarbeider et medisinsk og juridisk dokument som fullt ut oppfyller alle kravene og er en refleksjon av hans profesjonelle ferdigheter, ferdigheter og personlige egenskaper.

Kandidat for medisinsk vitenskap. Leder ved Institutt for pulmonologi.

Kjære besøkende, før du bruker rådene mine - ta prøver og oppsøk lege!
Gjør en avtale med en god lege:

Hvordan beskrive en ambulanse ringekort astma

Årsak: “Kvelning, angrep
astma ".

Kvinne, 61
år.

Ds: "Bronkialastma, moderat, angrep".

Klager: på
følelse av kortpustethet, hoste med vanskelig sputum, kortpustethet. Hvesing, kortpustethet. Følelse av kompresjon i brystet.

Anamnese: fra ord
syk, forverres om morgenen, plutselig. Angrepet ble innledet av dårlig humør, svakhet, følelse av overbelastning, svette langs luftrøret. Tørrhoste. En slik tilstand er ikke første gang. På
i flere år som lider av bronkialastma med hyppige tilbakefall. Han bruker stadig salbutamol inhalatorer, en forstøver med Berodual og Pulmicort preparater. Dato for siste angrep
mer enn to uker siden. Er registrert i et medisinsk anlegg av en terapeut, lungelege. Kroniske sykdommer: hypertensjon stadium 2, risiko 3. Bronkialastma, moderat alvorlighetsgrad, hyppig
tilbakefall. Åreknuter i underekstremitetene. Han går sjelden til et helseanlegg. Allergisk epidemiologisk anamnese er rolig.

Objektivt: generell tilstand med moderat alvorlighetsgrad, klar bevissthet, aktiv posisjon, i henhold til Glasgow-15 b-skalaen. Huden er tørr, med normal farge, cyanose i nasolabialet
triangel. Det er ingen utslett eller liggesår. Svelget er klart, mandlene forstørres ikke, lymfeknuter forstørres ikke, det er ikke ødem, kroppstemperaturen er 36,6.

Åndedrettsorganer: respirasjonsfrekvens - 28 per 1 min, pusten er rytmisk, auskultatorisk hard i alle deler, tørr hvesende piping, hørbar på avstand, ingen crepitus, lungeslag
overflate, pleurafriksjon ingen støy, tørr hoste, sputum vanskelig å skille.

Sirkulasjonsorganer: puls 80 på 1 min, rytmisk, BP - 140/90, hjertefrekvens - 80 på 1 min, hjertelyder dempes. Ingen støy, ingen perikardiell friksjonsstøy, ingen toneaksent.

Fordøyelsesorganer: tungen er fuktig, magen er av riktig form, myk, smertefri. Negative symptomer: Obraztsov, Rovzing, Sitkovsky, Kocher, Ortner, Murphy, Mayo - Robson, Shchetkin -
Blumberg. Peristaltikk er hørbar, leveren forstørres ikke, milten er ikke håndgripelig. Ingen oppkast, avføring dekorert, daglig.

Nervesystemet: rastløs oppførsel, kontakt, følsomhet forstyrres ikke, tale er forståelig, elever OD = OS, normal, reaksjon på lys er livlig, ingen nystagmus, ingen ansiktsasymmetri, meningeal
symptomer er negative, fokussymptomer er fraværende, koordineringstester utføres riktig.

Urogenitalt system: Gratis vannlating, ingen dysuriske fenomener, negativt tappesymptom.

Data
instrumentell forskning:
O2 metning = 96%
Toppmåling 280 l / min
Glukometri = 5.2

- Sol. Beroduali 2 ml. gjennom en forstøver
- Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 3 ml.
- Sol. Budesonidi 1 mg. 5 minutter etter innånding
lagt til forstøveren.

På bakgrunn av terapien, pasientens generelle tilstand
forbedret, tungpustethet på avstand er ikke hørbar, auskultatorisk vesikulær pust, enkel tørr piping, BP = 130/80, Ps = 76, NPV = 20, O2-metning = 98%, peak flowmåling 350 l / min.

Terapi ble utført i samsvar med algoritmene, diagnosekode
J45, seksjon Terapi.

Pasientens hemodynamikk er stabil, tilstand
tilfredsstillende, BP = 130/80, Ps = 76, NPV = 18, O2 metning = 98%, topp strømningshastighet 360 l / min.

En eiendel ble etterlatt i et helseanlegg.

Klager
kortpustethet, hoste med vanskelig sputum, kortpustethet.

Anamnese. Ifølge pasienten, verre om morgenen, plutselig. Angrepet ble innledet av en dårlig
humør, svakhet, følelse av tetthet, svette langs luftrøret, tørr
hoste. For omtrent en halv time siden inhalerte mannen uavhengig av berodual og pulmikort - uten effekt forårsaket han en EMP. En slik tilstand er ikke første gang. I flere år lider
bronkialastma med hyppige tilbakefall. Bruker konstant inhalatorer
(salbutamol), forstøver med Berodual og Pulmicort-preparater. Kroniske sykdommer:
hypertensjon trinn 2, bronkialastma av moderat alvorlighetsgrad,
hyppige tilbakefall. Allergisk og epidemiologisk anamnese er ikke belastet.

Objektivt.
Generell tilstand med moderat alvorlighetsgrad. Bevisstheten er klar, 15 poeng på Glasgow-skalaen.
Aktiv stilling, uten begrensninger. Huden er tørr, med normal farge.
Turgor er normal. Det er ingen utslett. Halsen er ren. Mandlene forstørres ikke. Lymfeknuter er ikke det
håndgripelig. Ingen liggesår. Ingen ødem. Temperatur 36,5 С.

NPV 28
per minutt, kortpustethet av utånding. Ingen patologisk pust.
Auskultatorisk puste i bronkiene høres i alle avdelinger. Hvesing
plystring, surring i alle avdelinger. Ingen våte rales. Ingen reprepitasjon.
Slagverk lungelyd over hele overflaten. Hosten er fuktig. Sputum
uproduktiv.

Puls
100 per minutt, rytmisk, tilfredsstillende fylling. Puls 100. Pulsmangel
Nei. HELVETE 140/80 mm (vanlig - 130/80 mm, maksimum - 190/100). Hjertetoner
dempet. Ikke noe hjerte murrer. Det er ingen perikardiell friksjonsstøy. Aksent av 2. tone på
aorta.

Språk
våt, ren. Magen av riktig form, symmetrisk, myk, ved palpasjon
smertefri. Symptomer på Rovzing, Sitkovsky, Ortner, Murphy, Mayo-Robson,
Shchetkina-Blumberg, Valya negativ. Peristaltikk høres, leveren og
milten er ikke håndgripelig. Ingen oppkast. Stol dekorert, en gang om dagen,
lysebrun farge.

Oppførsel
rolig. Ta kontakt med. Følsomheten er ikke kompromittert. Tale forståelig, uten
patologi. Elevene OD = OS, normal, positiv fotoreaksjon. Ingen nystagmus.
Det er ingen ansiktsasymmetri. Meningeal symptomer er negative. Fokale symptomer
Nei. Koordineringstester PNP, EPP med intensjon.

Vannlating
smertefri, fri, klar urin. Slående symptom
negativ.

Status localis....

Instrumental
forskning: SpO2 = 95%; peak flowmåling 280 l / min; glukometri
= 5,2 mmol / l; EKG: sinusrytme, riktig, hjertefrekvens 100 per minutt, EOS
normal, LVH, i sammenligning med EKG-arkivet fra 2015 - ikke negativt
høyttalere.

DS:
Bronkialastmaanfall. (J45.9)

HJELP.

Sol. Beroduali 2 ml, Sol. Natrii chloridi 3 ml via forstøver;

Sol. Budesonidi 1 mg
om fem
minutter etter innånding lagt til forstøveren.

På bakgrunn
behandlingen etter 15 minutter den generelle tilstanden til pasienten med moderat alvorlighetsgrad, klager
vedvarer, puste er vanskelig, hvesende hvesing, hørbar på avstand, BP =
140/90 mm, puls = 100 slag per minutt, respirasjonsfrekvens = 28 per minutt, SpO2 = 95%; peak flowmetry
280 l / min;

Sol. Euphyllini 240 mg, Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10
ml i.v.

Sol. Prednisoloni 90 mg, Sol. Natrii chloridi 0,9% -
10 ml i.v.

På bakgrunn
av behandlingen er pasientens generelle tilstand tilfredsstillende, vesikulær pust,
ingen tungpustethet, blodtrykk = 140/90 mm, puls = 100 slag per minutt, respirasjonsfrekvens = 18 per minutt, SpO2 = 97%; peak flowmetry
340 l / min.

Eiendom i
LPU.
—————
LVMH (venstre ventrikkel myokardiehypertrofi)

PNP (finger-nese test),
PKP (kalkaneal kneprøve)

I dag lider over 150 millioner mennesker i verden av astma i bronkiene, og det er en tendens til å øke antallet ytterligere. Bronkialastma er en kronisk sykdom som er en betennelse i luftveiene av allergisk karakter..

Under astmaanfall er det viktig at beredskapsteamet reagerer raskt og kompetent for å normalisere pasientens tilstand. Korrekt utstedte telefonkort for bronkialastma lar deg vurdere så nøyaktig som mulig hvor betimelig og riktig assistanse ble gitt.

Hva er et ambulansekort og hva er det til

Et ambulansekortkort er et dokument fra en ekspertvurdering som vitner om riktig og rettidig fastsettelse av diagnosen, samt legevakt til pasienten av beredskapsarbeidere. Viser til primær medisinsk dokumentasjon.

Fylt ut i henhold til skjema 110 / år, godkjent etter pålegg fra departementet for sosial utvikling i Russland i 2009.

Informasjonen i den har tre formål:

  • medisinsk - data om pasientens tilstand;
  • lovlig - angir personen som er ansvarlig for implementering eller ikke-implementering av visse handlinger for nødhjelp;
  • økonomisk - sertifiserer kostnadene ved diagnostikk og behandling.

All denne informasjonen vises tydelig og er logisk knyttet til hverandre. Handlingene fra helsepersonell må være i full overensstemmelse med behandlingsprotokollen for en spesifikk diagnose. For eksempel med astma, først og fremst, treffes tiltak for raskt å stoppe et angrep av kvelning.

Alle poster i dokumentet er detaljerte, tydelige, lesbare, uten rettelser, med obligatoriske signaturer. Informasjonen på kortet er satt opp slik at diagnosen ikke bare kan fastsettes av helsearbeideren som ankom samtalen, men også av andre leger.

Bare et korrekt utfylt telefonkort med akuttomsorg av høy kvalitet gir en lege, så vel som en medisinsk institusjon, garantert økonomisk og juridisk beskyttelse. Når du iverksetter rettssaker, kan unøyaktigheter i ambulanseanropsdiagrammet påvirke beskyttelsen til helsearbeideren negativt..

Når skal du ringe ambulanse for astma

Hovedårsaken til å ringe nødhjelp er et akutt astmatisk angrep. Hvis det oppstår for første gang, bør du umiddelbart ringe ambulansen.

I tilfelle et astmaanfall brukes et medikament til å utvide bronkiene med rask handling, som pasienter med bronkialastma alltid bør ha med seg. Kvelning trenger øyeblikkelig hjelp.

En ambulanse kalles hvis:

  • bronkodilaterende aerosol hjelper ikke;
  • det er en sterk mangel på luft;
  • alvorlige angrep ble observert før;
  • angrepet utvikler seg raskt;
  • pasientens hud blir blå i området av nasolabial trekanten.

Alle observerte symptomer må registreres på ambulansekortkortet. Det viser også ytterligere manipulasjoner av medisinsk team..

Handlinger fra ambulanseleger når man ringer til en pasient med astma

Det er viktig å eliminere astmaanfallet med bronkodilaterende medisiner så snart som mulig. Så tydelig som mulig bør ambulanseteamet få svar på følgende spørsmål:

  • varigheten av et kvelningsangrep;
  • mulige årsaker til det: alvorlig stress, gråt, latter, en kraftig endring i været, lukt av maling, husholdningskjemikalier, parfymer, sigarettrøyk og andre faktorer;
  • vanskeligere å puste inn eller ut;
  • er det tungpustethet, hva er hostens natur?
  • hvilke medisiner pasienten vanligvis bruker (spesifiserer dose og administrasjonsmåte);
  • første eller andre anfall;
  • tidspunktet for det siste angrepet og hvordan det ble stoppet;
  • om bronkialastma ble diagnostisert.

Det er viktig å gjennomføre en undersøkelse, evaluere arbeidet til hovedsystemene og registrere dataene på telefonkortet:

  • visuell vurdering;
  • sjekk av NPV;
  • puls sjekk;
  • blodtrykksmåling;
  • lytte til lungene: egenskaper ved pust og tungpustethet.

Når en persons liv står på spill, er det nødvendig å ha pålitelig informasjon om sykdommen. Det er mulig å angi og merke alle nødvendige parametere i hvilken som helst form, men det er en risiko for å savne et viktig symptom eller avgjørende faktor i bronkialastma.

Korrekt utfylt dokumentasjon vil gi fullstendig informasjon for videre behandling. For dette brukes en integrert tilnærming, inkludert bruk av antiinflammatoriske legemidler, immunterapi og andre måter å kontrollere sykdomsforløpet på..

Når diagnosen skal bestemmes, bør forverringsstadiet indikeres for å starte øyeblikkelig behandling. Målet med akuttbehandling for et alvorlig angrep er å stoppe astmaanfallet. For å gjøre dette, utelukk pasientens kontakt med allergener og bruk inhalasjonsbehandling.

Bronkodilatatorer brukes hvis hjertefrekvensen ikke overstiger 130 per minutt.

Etter akuttprosedyrer utsettes pasienter for øyeblikkelig sykehusinnleggelse hvis

  • et angrep av bronkialastma forsvinner ikke;
  • komplikasjoner er observert;
  • det er ikke noe resultat etter bronkodilaterende behandling;
  • har brukt glukokortikoider i lang tid.

Høykvalitets og presserende behandling vil forhindre forverring av pasientens tilstand, redusere hyppigheten og varigheten av kostbar sykehusbehandling, unngå bivirkninger og forbedre livet til pasienten og hans nærmeste. Det viktigste for teamet er å følge rekkefølgen av handlinger under et astmaanfall, med tanke på tilstanden og grunnleggende behandlingen av pasienten. Dette er den eneste måten å effektivt takle forverring av astma i bronkiene..

Regler for å fylle ut et telefonkort til en pasient med astma i bronkiene

I sin form registreres nesten all informasjon som er i medisinsk historie: pasientens personlige data, klager, undersøkelsesresultater, den etablerte diagnosen og metoder for akuttbehandling. Antallet ambulanseteam som gikk, tidspunktet for mottak av samtalen og ankomst til adressen er absolutt registrert.

Å karakterisere anamnese, spesifiser tegn og rekkefølgen på symptomene. Viser medisiner som pasienten brukte før han søkte akuttmottak. Tilfeller av allergi mot medisiner og noe mat må angis.

Pasientens tilstand vurderes objektivt og legges inn i telefonkortet, kroppstemperatur, blodtrykk måles, lytter og hjerte blir lyttet til, pasientens bevissthet, hudtilstand vurderes.

Basert på resultatene av anamnese, blir diagnosen bestemt. Korrektheten er en veldig viktig faktor, pasientens helse og til og med livet avhenger av det. Ved etablering av en diagnose tas hoved- og samtidig plager i betraktning. Etter å ha fylt ut de obligatoriske feltene, beskriv handlingene som er gjort av spesialister på stedet.

Beredskapsteamet venter definitivt på resultatet av tiltakene. All informasjon vises i de siste punktene på telefonkortet. Den obligatoriske kolonnen "Samtykke til medisinsk inngrep" fylles ut av pasienten selv eller hans pårørende.

Hvis en pasient med astma er innlagt på sykehus, blir navnet på klinikken der han ble tatt, absolutt oppgitt, og vakthavende lege setter et merke på innleggelsen..

Obligatoriske punkter på kortet:

  • Klager. Alle symptomene på pasienten under et angrep passer inn: kvelning, hoste, pustemønster.
  • Anamnese. Årsaken, de første tegnene og angrepets varighet er angitt. Tidligere tatt bronkodilatatorer, forekomst av samtidige sykdommer er oppført.
  • Objektive data. De indikerer alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, kroppsposisjon, antall NPV og hjertefrekvens.
  • Tiltak. En liste over medisiner er indikert, effekten oppnådd fra terapi, den videre tilstanden til pasienten etter den.
  • Sykehusinnleggelse. Når du transporterer en pasient med astmatisk status til sykehuset, er kjøretøyet indikert. Telefonkortet må angi ankomsttid til klinikken og navnet på legen som tok imot pasienten. Hvis pasienten nekter hjelp fra leger eller sykehusinnleggelse, bør avslaget gis riktig.

Til slutt

Når du fyller ut et ambulansekortkort, må diagnosen være fullstendig, riktig, rimelig, logisk strukturert, handlingene til teamet må være rettidig og effektiv, dokumentasjonen må være korrekt utarbeidet. Etter å ha lest den, må legen forstå pasientens tilstand tydelig..

Overholdelse av reglene for utfylling av telefonkortet utarbeider ambulanselegen et medisinsk og juridisk dokument som oppfyller alle kravene til moderne medisin. Slik dokumentasjon gir ikke bare maksimal informasjon om pasientens tilstand, men gjenspeiler også profesjonaliteten til legen som kom til samtalen..

Bronkialastma refererer til alvorlige kroniske sykdommer som kan ha en negativ innvirkning på pasientens livskvalitet. I artikkelen vil vi vurdere funksjonene og tegnene til diagnosen "bronkialastma" i ambulansekortkortet, symptomer og designmønster, samt taktikken til ambulansbrigaden

Bronkialastma er en kronisk inflammatorisk sykdom i luftveiene preget av økt bronkialreaktivitet. De viktigste symptomene på sykdommen er episoder med kortpustethet, hoste og tungpustethet i brystet. Artikkelen beskriver et telefonkort for bronkialastma.

Beskrivelse på kortet for å ringe en pasient med bronkialastma

Klager

Ved bronkialastma indikerer telefonkortet pasientens klager på undersøkelsestidspunktet.

Som regel presenterer pasienten følgende klager:

  • vanskelig utånding;
  • kvelning;
  • puste med en fløyte;
  • hoste med en liten mengde tyktflytende utslipp.

Anamnese

Ved astma inneholder telefonkortet informasjon som utgjør anamnese:

  1. Varigheten av et angrep.
  2. Første manifestasjoner; dynamikk av symptomer.
  3. Årsakene som pasienten selv assosierer starten på et angrep.
  4. Legemidler tatt av pasienten (dosering, hvor mye tid har kommet fra administrasjonsøyeblikket til øyeblikket akuttmottaket ankommer).
  5. Varighet av sykdom, hyppighet av angrep.
  6. Er pasienten registrert i apoteket.
  7. Hvilke bronkodilatatorer mottar han, regelmessig eller uregelmessig?.
  8. Samtidige sykdommer (hvis noen).
  9. Allergisk historie.
  10. Gynekologisk historie (for kvinner).

I artikkelen finner du bare noen få ferdige prøver og maler..
Det er mer enn 5000 av dem i Consilium System.

Du har tid til å laste ned alt du trenger ved hjelp av demo-tilgang på tre dager?

Objektive data

Objektive data viser:

  • alvorlighetsgraden av tilstanden;
  • pasientens stilling (tvunget, støttet av hender);
  • luftveiene, kortpustethet (utånding);
  • tørr hoste (glassaktig sputum er mulig);
  • auskultasjonsdata (tørr rales), perkusjon (bokselyd).

Deretter gjennomføres instrumentelle studier og behandling i samsvar med algoritmene. Når du utfører behandling, er det nødvendig å ta hensyn til inntaket av medisiner før ambulanseteamet ankommer.

Profesjonell bronkialastma: klinisk bilde, diagnose, behandling
se / last ned >>

Ved astma i bronkiene inngår effekten av behandlingen i ambulansekortet, med tanke på dynamikken i klager og tilstand, samt hemodynamiske parametere og respirasjonsfrekvens. I tillegg, i tilfelle bronkialastma, er dataene for auskultasjon av lungene indikert i nødnummeret.

Hvis det er behov for medisinsk evakuering av pasienten til sykehuset, viser telefonkortet alvorlighetsgraden av tilstanden, dynamikken i klager, hemodynamiske og NPV-indikatorer under og etter transport. Hvis et utvidet behandlingsregime brukes, er det nødvendig å indikere den oppnådde effekten etter hvert av trinnene..

Eksempel på design av et telefonkort for en pasient med bronkialastma

Kvinne, 32 år gammel. Klager over kvelningsangrep, utåndingsvansker, paroksysmal hoste med en liten mengde klar sputum.

Anamnese: ifølge pasienten forverret tilstanden seg de siste 2 timene, etter kontakt med en sterk kjemisk lukt. Etter det oppstod en paroksysmal hoste, det ble vanskelig å puste, det var en plystring og vanskeligheter med å puste ut. Hun tok tre inhalasjonsdoser av salbutamol, men det var ingen signifikant effekt. Etter det ble en ambulansbrigade tilkalt.

Han har hatt bronkialastma siden han var 19 år. Han benekter tilstedeværelsen av andre kroniske patologier. Det er registrert på apoteket i distriktsklinikken. Angrepene skjer 1-2 ganger i måneden. For anfall, tar atrovent.

Allergisk historie - lukten av maling og lakk, lakk, husholdningskjemikalier, det er angrep av kvelning.

Objektivt: en tilstand av moderat alvorlighetsgrad. Tvungen stilling - pasienten sitter og lener seg på hendene. NPV - 28 pust per minutt, unormal pust er fraværende, utåndingsdyspné. Auskultatorisk: pusten er hard, tørr, surrende, hvesende i alle avdelinger, perkusjonslyd i boks.

Det er hoste med vanskelig å skille klar sputum. Puls - 100 slag per minutt, rytmisk, tilfredsstillende fylling. Hjertefrekvens - 100 per minutt, blodtrykk - 130/80 mm Hg. Kunst. (normal - 120/80 mm Hg. Art.). Metning - 93%.

Etter behandlingen ble krampeanfallet lettet, Klager var fraværende, tilstanden var tilfredsstillende, Ved auskultasjon av lungene ble det ikke hørt hvesende pust, respirasjonsfrekvens - 20 pust per minutt, puls - 80 slag per minutt, hjertefrekvens - 80 per minutt, blodtrykk - 120/70.

Bronkialastmaanfall: ringekart og taktikk fra ambulansegruppen

Mann, 21 år gammel. Ifølge moren har han hatt bronkialastma siden han var 6 år, og har blitt gjentatte ganger behandlet på forskjellige sykehus på grunn av hyppige forverringer av den underliggende sykdommen. Har blitt behandlet med glukokortikoider i lang tid, tok nylig prednisolon i en dose på 5 mg per dag.

Alvorlig kvelning utviklet seg en dag før ambulansen ble tilkalt. Innånding av Beroteka har ingen effekt.

Pasienten tok en blanding av sovepiller, hvoretter tilstanden hans forverret seg kraftig - hans oppførsel ble utilstrekkelig, visuelle og auditive hallusinasjoner dukket opp, angst og aggressivitet økte. Kortpustethet forsterket, cyanose dukket opp, da skjedde bevissthetstap, blodtrykket falt kraftig. Et ambulanseteam ble tilkalt.

Tilstanden er ekstremt alvorlig, pasienten er bevisstløs. Alvorlig diffus cyanose. Elevene er brede, pusten er grunne (pustefrekvens - 45 pust per minutt), så ble det sjelden.

Det er en stivhet i brystet, hullene mellom ribbeina glattes, og de trekkes ikke inn under pusten. Slagverk - en bokselyd over lungene. Hjerte sløvhet er ikke definert, det er ingen ekskursjon av lungemarginen.

Auskultatorisk - over lungene er pusten knapt merkbar, ingen tungpustethet. Puls - 140 slag per minutt, blodtrykk - 60/40 mm Hg. Kunst. Hjertelyder høres godt over xiphoid-prosessen.

Magen er myk, vanlig og smertefri. Milten forstørres ikke, leveren stikker ut under kystbuen med 3 cm. I nyrene er det ingen visuelle endringer, fri vannlating.

Presumptiv diagnose: status astmatiker (basert på data om data og fysiske undersøkelser).

  1. Oksygeninnånding.
  2. Bruke en forstøver.
  3. Fenoterol ipratropiumbromid (Berodual - 2-3 ml - 40-60 dråper) i fortynning.
  4. Natriumklorid - 0,9% - 3 ml ved innånding gjennom en forstøver;
  5. Budesonid (Pulmicort - 1,0-2,0; mg) tilsettes etter 3 minutter til Berodual.
  6. Venekateterisering:
  7. Prednisolon - 60–120 mg IV;
  8. Natriumklorid - 0,9% - 500 ml intravenøst ​​drypp.

Hvis det ikke er noen innåndingseffekt, aminofyllin (Euphyllin) 2,4% 10 ml IV langsomt.

Hvis det er en trussel om åndedrettsstans:

  • venekateterisering før intubasjon:
  • adrenalin (adrenalin 0,1% - 0,5-1 ml) IV;
  • atropinsulfat 0,1% - 0,5-1 ml IV;
  • midazolam (Dormikum 1 ml) eller diazepam (Relanium 2 ml) IV;
  • ketamin - 1 mg / kg IV;
  • trakealintubasjon eller bruk av strupehodet;
  • IVL / IVL (for å forhindre utvikling av høyt trykk i luftveiene, NPV - 10-12 per minutt, DO - 6 ml / kg, oksygeninnhold - ikke mer enn 60%).

Det haster med sykehusinnleggelse Hvis den blir kansellert, blir eiendelen overført til "03" etter 2 timer. Hvis den kanselleres igjen, blir eiendelen overført til den medisinske institusjonen på bostedet..

Materiale sjekket av eksperter Aktion Medicine

Artikler Om Matallergier